年第 号（此项内容由受理机构填写） 申 请 人 信 息 公 民 姓 名 工作单位全称 身份证件名称 身份证件号码 联系电话 传 真 电子邮箱 邮政编码 通讯地址 法人/ 其他组织 单位全称 组织机构代码 法人代表/负责人 联系人姓名 联系人电话 传 真 电子邮箱 邮政编码 联系地址 申请人签名或者盖章 申请时间 年 月 日 所 需 信 息 情 况 信息索引（可不填） 所需信息 内容描述 （可另附页） 信息用途 （须同时附有效证明） 所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸质 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 获取信息的途径（可多选） □ 邮寄 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 备注 点击下载